진통(Labor)
진통이란 통증을 의미하는 것이 아니고, 자궁의 수축과 함께 산모의 자궁경부가 얇아지고, 자궁경부의 확장이 동반된 상태를 말합니다.
진통의 3단계
진통 제 1기 : 진통에 의해 자궁경관의 소실과 개대가 시작될 때부터 자궁경관이 완전히 개대될 때까지
진통 제 2기 : 자궁경관의 완전개대 이후부터 태아가 만출 될 때까지
진통 제 3기 : 태아만출 직후부터 태반 및 태아막이 만출 될 때까지
진통 제 1기의 진통양상
1.Friedman 진통곡선
-자궁수축의 빈도, 강도, 간격만으로는 분만이 정상적으로 순조롭게 진행되는지를 평가 할 수 없으며 분만진행을 임상적으로 평가하는데 가장 중요한 지표는 자궁경관 개대와 태아하강의 양상입니다. 그래서 주기적으로 내진을 통해 확인을 해주는 것입니다.
자궁경관 개대를 기준으로 한 진통곡선
자궁경관이 완전 개대될 때까지의 진통 제 1기는 잠복기와 활성기로 나눕니다. 활성기는 다시 가속기, 절정기, 감속기로 나누며 정상적으로 진행되는 경관 개대의 양상은 S자형 곡선을 보입니다. 잠복기는 진정제를 투여할 경우 기간이 길어지며 자궁수축제를 투여할 경우 짧아지는데 잠복기의 기간은 분만진행에 그다지 큰 영향을 미치지 않습니다. 경관 개대가 활발히 일어나기 시작하는 활성기의 진행양상은 전체 분만진행의 결과를 예측할 수 있는 지표가 됩니다. 경관 개대가 활발하게 시작되어 약 4cm정도 개대될 때까지를 가속기, 그 이후 경관 개대가 가장 신속하게 진행되는 시기를 절정기라고 하는데 이 시기는 전체 분만진행의 효율성을 알 수 있는 좋은 척도가 됩니다. 경관이 약 9cm정도 개대된 이후 그 진행이 현저히 둔화되는 시기를 감속기라 하는데 이 시기는 태아와 골반의 상호관계를 반영하는 시기입니다.
진통곡선의 기능적 3분류
1)분만준비기(Preparatory division) : 경관개대는 거의 일어나지 않지만 경관조직을 이루는 성분 중 결합조직에
상당한 변화가 일어나는 시기입니다. 안정제나 마취제에 예민하죠.
2)경관 개대기(Dilatation division) : 경관 개대가 가장 신속하게 진행되는시기로 이 시기에는 진통완화 목적으로
투여되는 진정제나 마취제에 의해 영향을 받지 않습니다.
3)골반기(Pelvic division) : 고전적인 태아분만과정중의 기본운동(cardinal movement)이 이 시기에 이루어 집니다.
*분만진행도표(Partogram)
구성요소
1. Fetal heart rate
2. State of membranes and colour of liquor, pH
3. Friedman labor curve; Cervical dilatation and descent of head
4. Ut. contractions per 10min
5. Time at an interval of 1 hour
6. Drugs(Oxytocin, ...)
7. BP & Pulse
8. Urinalysis
9. Temperature
진통 시 자궁 및 자궁경부의 변화
1)자연 진통의 특성
진통이 진행되면서 자궁은 주기적으로 수축과 이완을 반복하게 됩니다. 중요한 것은 규칙적이라는 것이죠. 불규칙한 수축이 있을 경우는 진통이 아닐 가능성이 높습니다. 진통주기는 진통 제 1기 초기에는 약 10분 정도이지만 점차 감소하여 진통 제 2기가 되면 1분 내외로 진통이 오게 됩니다. 자궁수축기간은 진통이 활발히 일어나는 시기에는 30~90초 정도이며, 자궁 수축의 강도는 진통기간 동안 많은 차이를 보이는데 자연 진통 중 양수압을 측정한 결과 20~60mmHg 정도로 다양하며 평균 40mmHg 정도입니다.
2) 분만 진통 시 자궁의 기능적 구분
진통 중 자궁은 기능적인 면에서 2부분으로 확실히 구분됩니다. 진통이 진행되면서 자궁 상부는 점차 두꺼워지고, 그 아래 부분인 자궁 하부와 자궁 경부 및 경관은 수동적이어서 태아 만출이 용이하도록 점차 확장되고 얇아집니다. 자궁 하부가 얇아지고 동시에 상부가 두꺼워져 자궁상하부의 경계부위의 자궁표면에 융선이 형성되는데 이를 "생리적 수축륜"이라고 합니다. 난산인 경우 자궁하부가 심하게 얇아지게 되고, 이러한 현상이 매우 심화되어 나타나는 현상을 "병적 수축륜(Brandl's ring or Pathologic retraction ring)"이라고 하며 이때 수축륜이 생긴 부위를 따라 함몰이 관찰되는데 이는 자궁파열이 임박하였음을 시사하는 위험한 신호입니다.
<Brandl's ring>
3) 자궁경관의 변화
진통시작 전에 약 2cm 정도인 자궁경관의 길이가 종이처럼 얇아지게 됩니다. 이를 경관 소실이라고 하는데요, 자궁근육의 수축으로 자궁내구가 위쪽 자궁하부 내로 끌려 올라감에 따라 시작됩니다. 진통 시작 전에 자궁근육 활동의 증가로 소실이 나타나며 활발한 진통이 시작하기 전에 상당한 소실이 일어납니다. 무슨말이냐면 위쪽에 잇는 자궁근육이 수축하면서 아래쪽의 근육을 위로 땡겨 올린다고 생각하면 됩니다.
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<자궁 근육층>
효과적으로 자궁수축이 일어나면 양막 내압이 상승하고 양막의 정수압에 의하여 아래쪽 자궁경관이 열리게 됩니다. 그냥 위에서 압박하니까 아래쪽의 문이 열리는거죠. 정상적인 태아선진부가 완전히 통과하기 위해서는 자궁경관이 10cm 정도는 개대되어야 하며 이를 완전 개대라고 합니다.