#1. Diabetes mellitus

당뇨병 diabetes mellitus type II

-       국내 당뇨병 유병률은 30세 이상에서 9%이며 우리나라를 비롯한 극동지역은 제2형 당뇨병이 많다. 제2형 당뇨병환자들도 서구와는 달리 비만형보다 비비만형이 2배 많으며 인슐린 분비능 저하로 DM 발생시 체중감소가 심하고 조기에 insulin 치료가 필요한 환자가 많다.

n  비만형 : 인슐린 저항성/고인슐린혈증이 주된 병인이며 상대적인 베타세포 결함

n  비비만형 : 소도 베타세포결함/인슐린 결핍이 주된 병기전

-       최근 연구에 의하면 단 것을 많이 먹으면 당뇨병 발생이 증가한다는 보고가 있다.

Risk factors for Type II DM

n  Family history of DM

n  Obesity : BMI>25kg/m2

n  Habitual physical inactivity

n  Previously identified impaired fasting glucose or impaired glucose tolerance

n  History of gestational DM or delivery of baby over 4kg

n  Hypertension > 140/90 mmHg

n  HDL cholesterol level < 35mg/dl or TG >250mg/dl

n  Polycystic ovary syndrome or acanthosis nigricans

n  History of vascular disease

-       45세 이상이면 모두 screening test를 시행해야 하며, 검사 결과 정상이면 3년마다 재검 한다. 하지만 위와 같은 위험요인이 있다면 45세 미만인 경우에도 screening test를 시행해야 하며, 그 결과 정상이어도 자주 재검을 요한다.

 

 

 

 

주요증상

n  Polyuria, polydipsia, thirsty

n  Unexplained weight loss

n  Fatigue

n  Blurring of the vision

n  Paresthesia or pain in the extremities

n  Impotence

n  Chronic cutaneous infection or genital candidiasis or general pruritis

-       많은 환자들은 우연히 시행한 blood test에서 당뇨를 진단받게 되지만, 증상이 있더라도 당뇨병의 첫 증상은 개인마다 다양하며 classic symptoms 보다 신경병증이나 혼수상태가 첫 증상으로 발현되기도 한다.

-       <소변을 많이 누고, 목마르고 살이 좀 빠지는 것 같고 금방 피곤해요. 좀 지나고서는 눈이 잘 안보이고 팔 다리 감각도 좀 이상한 것 같고 성생활도 잘 안돼요. 뭐 하나 걸리면 잘 낫지도 않네요.>

 

주요 검사

n  1. Fasting plasma glucose(공복혈당)>126mg/dl, 두 번 시행

Fasting : 8시간 동안 calorie 섭취 없는 상태

n  2. OGTT > 200mg/dl

n  110mg/dl< FPG < 126mg/dl  à Impaired fasting glucose

n  140mg/dl < post-load glucose tolerance test(75g OGTT) < 200mg/dl : IGT

-       당뇨병의 전 단계는 당뇨병과 심혈관 질환의 중요위험인자로서 최근 적절한 체중감량과 규칙적인 운동에 의해 당뇨병 예방이 가능하다는 연구결과가 나왔으며, 그밖에 각종 약제들의 예방효과도 보고 되었으나 적극적인 생활습관 변화보다는 효과적이지 못하다고 알려져 있다.

-       일반적으로 혈당이 175mg/dl를 넘으면 glycosuria가 생기지만 당뇨병 환자에선 신장 역치가 높아 250~300mg/dl에서 glycosuria가 생기기도 한다.

 

혈당 조절의 평가

-       1. 자가혈당 조절법 : self monitoring of blood glucose

n  첫번째 : 매 식 전과 취침 전 혈당 측정 – SFG, 126mg/dl

n  두번째 : 매 식후 2시간 혈당 측정, 특히 식전 혈당은 조절범위 내에 들지만 HbA1C가 높을 경우 식후 혈당 측정이 도움이 되며 가장 많은 양의 음식을 섭취하는 시간을 중점적으로 측정토록 함.

n  측정횟수 : 개별적으로

n  HbA1C : 최근 2~3개월동안의 평균 혈당조절 정도를 평가하는 지표

l  혈당조절 양호 : 1년에 2회, 치료변경 or 혈당조절 불량 : 1년에 4회

 

1.     HbA1C < 8% , 126mg/dl < FPG < 180 mg/dl, Random glucose concentration < 250mg/dl

è  임상영양요법과 운동요법

2.     HbA1C : 8~11%, FPG : 180~250mg/dl, Random glucose concentration : 250~350mg/dl

è  Single oral hypoglycemic agent or combination or combination and insulin therapy

3.     HbA1C > 11%, FPG > 250 mg/dl, Random glucose concentration > 350mg/dl, 임신, 감염, 수술, 급성-만성 합병증, 간 및 신장 질환

è  Insulin therapy

 

 

 

운동요법

1일 30~40분간, 1주일에 3~4회 정도

유산소 운동이 좋으며 운동강도는 50~85% 정도

운동 전 운동에 의해 악화될 수 있는 각종 미세, 대혈관 합병증에 대해서 조사한다.

1.     심혈관계 질환 : tredmill test, 운동강도, 운동 중 부정맥, 좌심실 구혈율

2.     말초혈관 질환 : 금연권고 및 도플러 혈류검사

3.     망막병증 : 증식성 망막증 시 문제 될 수 있음

4.     신병증 : 저강도 내지는 중등도 운동 권유

5.     신경병증 : 무게실리는 운동 자제, 체온조절 능력 감소 à 환경 조절

*protective sensation이 감소된 환자에서는 tredmill, 장시간 걷기, 조깅, 계단운동과 같은 weight-bearing exercise는 금한다. à 운동 중 저혈당에 대비해 사탕, 카라멜 같은 것을 미리 준비하는 것이 좋다.

à 당뇨병 치료에 역치는 없으며 저혈당이 생기지 않는 범위에서 가능한 혈당을 많이 떨어뜨리는 것이 좋다.

 

Oral hypoglycemic agents

           Ix) 1. 새로이 진단된 환자 중 FPG 180~250mg/dl

                2. 식사 운동요법에 반응 불량

                3. 인슐린 < 0.1U/kg에 혈당 조절 가능

 

1.     Sulfonylurea : 공복에 투여, 식전

Ix> FPG 180~250mg/dl, Random glucose concentration 250~300mg/dl

Disadvantage : 저혈당, 체중증가

Contra Ix.> 임신 및 수유, 신장질환(Cr>2.0), 설파제 과민반응

2.     Biguanide(metformin) : 식사 시 투여

Ix> obesity, dyslipidemia, 인슐린 저항성

Disadvantage : 설사, 구역, 복부불쾌감, 금속맛

Contra Ix.> 임신 및 수유, 유산증의 위험성이 있는 환자, 신장 질환, 간기능 이상, 알코올 중독, 급성 혹은 만성 대사성 산증, 급성 심혈관 혹은 폐질환, 80세 이상의 노인, 약물치료를 필요로 하는 울혈성 심부전, 정맥 조영제(검사 전후 약 3~4일간 복용 중단)

3.     Alpha-glucosidase inhibitor : 식사 전 투여

Ix> 식후 고혈당

Disadvantage : 소화기 장애

Contra Ix> 임신 및 수유, 신장질환, 염증성 장질환, 대장궤양, 부분적인 장폐쇄, 다른 만성 장질환, 간경변증, 당뇨병성 케톤산증

Acarbose, voglibose

4.     Thiazolidinediones : 수 주 후 효과, 투약 12주 후 평가

Ix> 인슐린 저항성, 비만(metformin과 비슷)

Disadvantage : 저혈당, 중등도 체중증가

Contra Ix> 임신 및 수유, 중등도 이상의 심부전, 간질환, 1형 당뇨, 병합요법 시 저혈당의 위험도 증가, 부종

5.     Meglitinides : 식사 전 투여

Ix> 상대적 인슐린 결핍, 유연한 식사 계획, 식후 고혈당, 신부전증

Disadvantage : 저혈당, 체중증가

Contra Ix.> 임신 수유, 당뇨병성 케톤산증, …

 

OHA로 목표혈당을 유지할 수 없는 경우엔 현재 사용중인 약제에 다른 계열 OHA초회량을 아침식사 시 추가해 본다. 단 alpha-glucosidase inhibitor는 하루 중 식사량이 가장 많을 때 복용한다.

Alpha-glucosidase inhibitor(식후 고혈당에 사용하며 식전에 복용) 투여 시 초기 수개월 동안 flatus 발생이 많으나 정장제를 함께 투여하면 감소한다.

경구 병합 요법으로 효과가 입증되어 있는 것은 sulfonylurea+biguanide 그리고 sulfonylurea+alpha-glucosidase inhibitor이지만 다른 기전의 약제 병합도 가능하다.

 

Type II diabetes 에서 인슐린 치료 적응증

-       Oral agent의 최대용량이나 병합요법으로도 혈당조절이 되지 않을 경우

-       고혈당의 증상이 심한 경우

-       심한 스트레스 : 감염, 수술

-       임신한 경우

 

목표치

-       FPG : 80~120

-       취침 전 혈당 : 100~140

-       Postprandial plasma glucose < 160 (식후 1~2시간 뒤)

-       HbA1C < 7%

-       BP < 130/80 mmHg

-       LDL < 100mg/dl

-       HDL>40 or 50

-       TG < 150mg/dl

 

 

 

 

Metabolic syndrome(인슐린 저항성 증후군, syndrome x)

-       인슐린 저항성, 고혈압, 이상 지질혈증, 복부비만, 제2형 당뇨 혹은 내당능 장애, 그리고 심혈관 질환을 통칭하는 대사이상을 일컫는 용어로써 미국 성인의 약 20%가 대사증후군을 가지고 있는 것으로 조사되고 있다. 고인슐린혈증이 관상동맥질환의 위험인자인 것은 잘 알려져 있으나 유발 기전은 명확하지 않다.

-       1. Abdominal obesity >102cm or 88cm

-       2. TG > 150

-       3. HDL < 40 or 50

-       4. BP > 130/85mmHg

-       5. Fasting glucose > 110mg/dl

reference - the root of ambulatory care 저자 이진우, 군자 출판사, www.kmle.co.kr