#2. 갑상선 기능 항진증
갑상선 기능 항진증
- 갑상선 기능 항진증은 갑상선 기능 저하증에 비해 흔하지 않으며, 전체 여성의 1.9%, 전체 남성의 0.16%에서 유병률을 보인다.
갑상선중독증의 흔한 원인(thyrotoxicosis)
1. With hyperthyroidism(RAIU 증가)
-primary : grave’s disease, toxic multinodular goiter, toxic adenoma
-secondary : pituitary adenoma(TSH secreting), trophoblastic tumor(hCG secreting)
2. Without hyperthyroidism(RAIU 감소)
-subacute thyroiditis : tender goiter
-silent thyroiditis, postpartum thyroiditis
주요 증상
1. Hyperactivity
2. Heat intolerance, sweating
3. Palpitation
4. Fatigue, weakness
5. Increased appetite, weight loss
6. Frequent defecation
7. Menstrual abnormalities
*노인환자인 경우 피로와 체중감소가 주 증상인 apathetic hyperthyroidism으로 인해 우울증으로 오인되기도 하고, 협심증의 악화 또는 심부전 같은 심혈관계 증상과 근육병성 증상이 더 현저하다.
주요 징후
1. Tachycardia or arrhythmia(sinus tachy, PSVT, AF)
2. Tremor
3. Goiter : 대칭성, 미만성, 표면은 평탄한 경우가 대부분; 일부 결정성
4. Warm, moist, smooth skin
5. Muscle weakness
6. Eyelid retraction
주요 검사
1. Free T4 : 감상선 기능의 상태를 가장 정확히 반영, 혈청 단백질이나 비갑상선질환의 영향을 받지 않음
2. TSH
3. Total T3
4. Thyroid RAIU(radioactive iodine uptake)
5. Thyroid radioiodine scan : necessary only if palpable nodules
*if grave’s disease : usually anti-TPO Ab(+)
*대개의 경우 일차적으로 Free T4, TSH검사로 충분하다.
*만약 TSH가 억제되어 있지 않고 RAIU가 증가되어 있다면 TSH secreting pituitary adenoma를 의심해 CT나 MRI 검사를 고려한다.
치료
1. Antithyroid agent : Prophytheouracil
2. Radioactive iodine : 투여시 일시적으로 TH농도 증가 가능, 항갑상선제로 조절 후 투여, 발암 가능성 때문에 젊은 여성이나 어린이에게는 투여하지 않는다. 투여 후 6~12개월 간 임신하지 않는 것 권고
3. Beta-blocker(symptomatic) : propranolol
4. Only indicated for thyroiditis : aspirin
- PTU 투여 2주 후부터 보통 체중증가나 맥박수 감소 등의 임상증상 호전이 보이며 4~6주 후 free T4를 측정해 free T4가 정상화 되면 PTU를 유지용량으로 투여한다.
- 기능항진증이 오래 지속된 경우 TSH는 수개월간 낮아져 있으므로 치료지표로 좋지 않으며 총 치료기간은 1~년이다. 일반적으로 2~3년 이상 항갑상선제의 투여가 필요한 경우에는 RAI등의 다른 치료를 고려한다. 실제로 RAI는 미국에서 hyperthyroidism의 primary treatment이며, 부작용으로 필연적인 hypothyroidism을 초래하지만 hypothyroidism의 치료는 간단하며 경제적이다.
- 재발은 치료 후 1년 이내에 잘 되므로 1년간 갑상선기능 검사를 면밀하게 추적해야 하며 그 후엔 적어도 annual check up이 필요하다.
- propranolol투여는 HR가 70~80회/분이 되도록 조절하며 대개 2~4주만 투여한다.
- 젊은 여성에서 상기도감염 후 생기는 subacute-thyroiditis는 transient disease course를 보이므로 환자의 증상에 따라 관찰만을 할 수도 있으나 통증을 호소할 땐 aspirin 투여로 충분하다. 이 질환은 follicle의 파괴로 기능항진을 보이므로 어떤 경우도 PTU같은 항갑상선제는 도움이 되지 못한다.
- 항갑상선제의 부작용은 3~12%에서 발생하며 대부분 치료시작 후 1~3개월 내에 발열과 소양감을 동반한 피부발진, 관절통 등이다. Agranulocyte는 0.37% 정도로 빈도는 높지 않으나 심각한 부작용이므로 발열, 인후통, 구강 내 궤양 등이 생기면 환자에게 즉시 약을 끊고 의사에게 알려야 됨을 주지시키며 이는 대개 치료 후 3개월 이내에 idiosyncratic하게 생긴다.
임신 중 hyperthyroidism 치료
- 치료하지 않으면 조기유산, 미숙아, 저체중아 위험이 증가
- PTU가 원칙 : 저용량에서는 산모나 태아, 수유 시에도 안전하지만 드물게 과량 투여시 태반을 통과하여 태아 TSH상승, goiter, 심하면 fetal hypothyroidism을 유발할 수도 있다. Free T4나 free t3 농도를 정상의 상한으로 유지한다.
- Subtotal thyroidectomy : hyperthyroidism이 심하거나 임신 첫 삼분기 때 300mg/day 이상의 PTU가 필요하게 되면 이 삼분기 때 시행한다. (1,3에서는 금기)
- RAI : 금기, 수유 시에도 금기
- Beta-blocker : 금기, fetal growth retardation, respiratory depression을 유발할 수 있다.
- Grave’s disease는 가임기 여성에서 흔히 발생하지만 심한 갑상선기능항진증은 불임의 원인이 되므로 전체 임신의 0.1% 에서만 동반된다. 임신초기에 입덧을 보이는 산모 중 일부는 경미한 갑상선기능항진증을 보이는데 이는 HCG농도가 높기 때문이며 자연적으로 치유된다.