Inflammatory bowel disease(UC,CD,Intestinal Tb)
염증성 장 질환 : inflammatory bowel disease(UC, CD, intestinal tuberculosis)
50세 여자환자, 갑자기 발생한 심한 복통, 6년 전부터 궤양성 대장염으로 치료중
38.3’C의 발열과 전반적인 복부 팽만, 압통, 반발통이 있었다. 백혈구는 21,000/mm3
치료는?
궤양성 결장염에 동반된 독성 거대결장 증례, 궤양성 결장염 환자에 고열, 극심한 복통, 압통, 빈맥, 백혈구 증가증이 생기면 독성 거대결장을 의심해볼 것!
- Ulcerative colitis, toxic megacolon
Toxic megacolon은 50%에서는 내과적 치료만으로 호전, 나머지는 urgent colectomy를 필요로 한다. 내과적 치료로는 수액공급, 광범위 항생제 투여, IV corticosteroid, TPN with complete bowel rest, bowel depression 등
**known UC 50/F patient – high fever, abd. Pain, Td, RTd, leukocytosis à toxic megacolon à conservative therapy(fluid, antibiotics, steroid, TPN, bowel depression) à urgent colectomy
31/F, cc) RLQ pain, diarrhea onset 3 months ago, op Hx) perianal fistula, colposcopy à ulcer parallel to longitudinal axis(cf. UC는 장축에 수직)
è Crohn’s disease
48세 남자, 복통, 수년 전 궤양잘록창자염(ulcerative colitis)진단, 2년 전부터 배가 아프고 소화가 잘 안 되며 배가 부풀어 내원, 혈압 90/66, 체온 38.6, 심박수, 호흡수 정상
Lab : Hb 7.1, WBC 18,300
è Toxic megacolon
*UC 합병증 à colonic carcinoma, toxic megacolon, perforation, uveitis, ankylosing spondylitis, erythema nodosum, cholangiocarcinoma 발생 가능
*오길비 증후군 à colonic pseudo-obstruction, 대장질환이나 기계적 폐쇄가 없을 때, 외상, 수술, 약물 등 다른 병발 상황을 동반한 대장 가성폐쇄로 인한 megacolon이 발생한 것.
33세 여자, 2년 전 궤양성 대장염 진단, 약물치료, 2개월 전 자의적으로 치료 중단, 수일 전 시작된 하루 16회의 설사와 심한 혈변으로 응급실 내원
WBC : 19100, Hb 7.7, HCT 25%, ESR 64
치료 à fluid, antibiotics, IV steroid, TPN, bowel decompression
34세 남자, 3개월간 계속되는 복통과 설사, 대장 내시경 사진 상 크론 소견(장축으로 평행) distal ileum에 장폐색과 fistula있어 수술한 병력
è 크론병
**크론병
증상, 징후 : 젊은 연령, 복통, 설사, 발열, 체중감소, 항문부 병변, 경도의 빈혈, 수척해짐
일반 혈액, 혈청 생화학 : 경도의 빈혈, 염증소견(ESR, CRP), 저영양 상태(저알부민, 저콜레스테롤)
x-ray, endoscopy : 종주궤양, cobblestone appearance
생검소견 : 비건락성 유상피세포육아종(non-caseating granuloma)
기타 : 종주하는 aphtha, 소궤양, 내외루
주요소견 : longitudinal ulcer, cobble-stone appearance,
non-caseating granuloma
부소견 : 장축과 평행하게 진행하는 부정형 궤양, aphtha ,
확진 : 주요소견 A 혹은 B가 나타나는 경우, 중요소견 C와 부소견 중에서 어느 하나가 나타날 경우
30세 여자, 3개월 전 발생한 우하복부 통증, 수개월 전부터 미열, 3kg의 체중이 줄었음. 1개월 전부터 하루 3~4회 설사, 대장내시경 사진 및 조직 검사 : circumferential ulcer, caseous necrosis
è Ulcerative colitis 의심 à 글루코코르티코이드
치료 : 구체적으로 정립되지 않아서 약제가 많다.
1) Induction : 백혈병의 치료에서처럼, 증상이 잠잠해지는 상태로 만드는 치료(remission)
2) Maintenance : remission을 유지하기 위한 치료
3) 5-ASA, sulfasalazine : UC의 induction, maintenance에 모두 도움, CD에서는 효율 떨어짐
4) Glucocorticoids : 5-ASA에 효과 없는 UC환자 그리고 CD환자의 induction에 도움, 유지X
수술 적응증
1) UC : toxic megacolon, severe fulminant attack, complication(obstruction, fistula, abscess)
2) CD : failure of medical management, complication(obstruction, fistula, abscess)
**UC에서 수술은 curative, CD에서는 완치 안된다.
30세 남자, 우하복부 통증, appendicitis 의심으로 수술, 정상, 돌창자 말단부가 두꺼워져 있고, 고무 같은 느낌, 장간막 비대, 지방조직이 장을 싸고 있음
è 돌창자 말단부(ileocecal, Rt) 주로, GI 어디에서나 가능 : Crohn’s disease
*ulcerative colitis는 rectosigmoid에서 출발
33세 남자, 3개월 전부터 발생한 복통과 설사, 대장내시경에서 상행결장에 긴 선형의 궤양이 결장 주행방향과 나란히(Crohn’s disease) 여러 개 발견, 조약돌 모양의 점막, 내강이 좁아져 있음
è 크론병
25세 남자, 1달 전 우하복부 통증, 3kg의 체중 감소, 배변 횟수는 3~4회, pale, 160, 47kg, colposcopy에서 6츠 길이의 세로축 궤양이 여러 개 발견
è 크론병
크론병에 더 호발하여 궤양성 대장염과 구분하는데 도움이 되는 것?
è 비건락성 육아종, longitudinal ulcer, 연속된 병변은 아닐 수 있다.
20세 여자, 1년 전 appe 의심하에 appendectomy, 병리 상 non-caseating granuloma 소견(크론병), 수술 후 우하복부 통증 지속, 지속 가능한 증상은?
è 항문주위 샛길(perianal fistula)
** RLQ pain : appendicitis, diverticulitis, acute gastroenterocolitis, Crohn’s disease, mesenteric lymphadenitis, ureter stone, (Female : + a)
Ileocecal valve에 국한된 염증이 생긴 환자, 감별해야 하는 질환은?
è 크론병, 베체트병, 장결핵
크론병 치료에 관한 설명, 다음 중 옳은 것은?
1) 증상 위주로 치료하며 완치가 불가능하다 ㅇ
2) 증상이 없는 내장루는 수술이 꼭 필요하지 않다. ㅇ
3) 수술의 원인은 장폐색이 가장 많다. ㅇ
4) 수술할 때 보이는 크론병 병소는 다 제거한다. X : 최소절제
**CD는 chronic하고 surgical cure가 안 되며 재발이 잦으므로 가능한 적게 절제한다. 증상 있는 refractory fistula일 경우는 수술의 indication에 해당하지만 증상이 없는 enteroenteric fistula는 수술의 적응증은 아니다. 대부분의 수술에서 continuity를 회복하기 위해 diseased segment의 resection을 한다.
40세 여자가 5년 전부터 있어 온 혈변으로 내원, 이 증상은 하루 2~3회 정도, 대장 내시경 검사에서 직장에서 S상 결장까지 연속적인 염증소견 à ulcerative colitis
특징 중 옳은 것은?
1) 증상의 호전 및 재발 방지를 위하여 스테로이드를 계속 투여한다. X remission에만
2) 전대장 절제술로써 완치가 가능하다. O
3) 임신한 경우에는 인위적으로 임신을 중단시켜야 한다. ? : 임신 시 약 50%에서 UC가 악화, 수정률과 태아의 예후는 정상인과 동일, 치료도 임신 전과 크게 달라지지 않아 5-ASA, steroid를 동일하게 사용 가능, 단 면역 억제제는 금기이고 5-ASA 사용시 folate가 결핍될 수 있으므로 반드시 공급해 줘야함. X
4) 대장암 발생 위험이 정상인에 비해 높으므로 향후 스크리닝 검사가 필요하다. O : UC 진다 후 10년 뒤부터 매년 0.5~1%씩 대장암 위험도 증가, 진단 어렵고 multiple하고, 전 대장에 걸쳐 분포하는 양상, highly malignantà 선별검사 중요하다. Extensive colitis의 경우 진단 후 9~10년 후 1~2년 마다 colposcopy+multiple bx를 시행
22세 남자, 최근 3개월 혈변, 뒤무직, Sigmoidoscopy 상 항문에서 20츠 상부까지 미만성 부종, 미란, 출혈 등, 대변검사 상 이상 없음, 치료는?
è Ulcerative colitis : 5-ASA, sulfasalazine, glucocorticoid 하지만 정도에 따라 5-ASA, sulfa 먼저 사용해보고, 심해지면 steroid, 이후 colectomy
UC 증상
1) Mild : 설사, 점액변, rectosigmoid 국한, systemic 증상 –
2) Moderate : 설사, 점액변, 적어도 splenic flexure까지 침범, systemic 증상 +-
3) Severe : 설사, 점액변, 전장에 걸쳐있음, systemic 증상 +
Uc와 관련된 잘룩창자 암 발생의 위험인자는?
- Duration, extent of disease, mucosal dysplasia 관련
35세 여자, 하루 10여 차례 이상의 설사, 혈변 및 발열 2년 전 UC로 진단, 입원 3일 째 대장내시경상 병변의 악화 확인, 복부팽창, x-ray에서 대장 지름 8cm
è Toxic megacolon 악화 인자 : barium enema, bowel preparation, endoscopic study, hypokalemia, hypomotility agent(anti cholinergics, loperamide, narcotics, codeine)
UC와 관련된 잘룩창자암 colon cancer 발생 위험 인자는?
è 기간, 범위, 점막 변성
Ulcerative colitis
1) Mucosa&submucosa에 국한된 superficial inflammation
2) Rectosigmoid에 호발 à continuous lesion
3) Rectal involvement à rectal bleeding, bloody diarrhea, ulcerative proctitis
4) Pseudopolyps, loss of mucosal vascularity
5) Loss of haustral marking, lead-pipe appearance
6) Toxic megacolon, colonic carcinoma
Crohn’s disease
1) Transmural, deep, longitudinal inflammation(non-caseating granuloma)
2) Ileocecal region(Rt.)에 호발 à segmental area(skip lesion)
3) Abdominal pain, palpable mass, fistula, stricture, perianal ds.(anal fissure, abscess, fistula)
4) Non-caseous granuloma, mesentery, mesenteric LN involve
5) Cobble stone appearance
6) Obstruction fistula
7) 모든 GI tract에 involve à stomach & duodenum에 involve
진단
1) Lab findings
UC : ESR, leukocytosis, abnormal LFT
CD : malabsorption
2) Barium enema
A. UC : lead pipe appearance, haustral marking 소실, pseudopolyp
B. CD : cobble stone appearance, skip lesion, longitudinal ulcer
**궤양이 장축에 평행 : CD, 직각 : UC, Tb
3) Sigmoidoscopy with bx : DOC
(1) UC : mucosal friability, mucosal vascularity 소실, continuous lesion
(2) CD : aphthous ulcer, deep longitudinal fissure, skip area
합병증
1) UC : toxic megacolon(6cm이상 확장, haustral marking 소실àintensive medical tx, 24~48h 이내 증상 호전 없거나 장천공 의심시 emergency colectomy), perforation, carcinoma of colon
2) CD : obstruction, fistula, perianal Cx(abscess, fistula, fissure), carcinoma of colon
치료
1) 5-ASA agent : mainstay of tx for mild to moderate uc
A. UC : induction 및 remission의 유지치료
B. CD : 제한적 역할
2) Steroid
A. Moderate to severe uc의 중요한 치료제
B. Moderate to severe CD 에서 60~70% remission rate 보임
C. Maintenance 치료에는 도움되지 않는다.
3) 항생제
A. CD에서 사용 : metronidazole은 active inflammatory, fistulous, perianal CD에 효과적
4) ---
감별진단
1) Intestinal tuberculosis
2) Intestinal lymphoma, colonic cancer
3) Infectious colitis, amebiasis, acute bacillary dysentery, pseudomembranous colitis
4) Irritable bowel syndrome, hemorrhoid
5) Bechet’s disease
6) Intraabdominal abscess, fistula, intestinal obstruction
7) Diverticulitis, appendicitis
Intestinal tuberculosis
1) 특징
A. 소장 염증성 질환의 대부분을 차지
B. 호발부위 : ileocecal 50%이상 à 음식물이 오래 머물기 때문
C. Enterogenous, hematogenous, peritoneal route로 infection
D. 염증이 진행되어 말기에는 lymphatic 폐쇄 à malabsorption syndrome
2) 병리
A. Caseating granuloma
B. 장의 장축에 직각인 윤상의 궤양
3) 증상
A. RLQ의 mild abdominal pain : m/c Sx
B. Diarrhea, Weight loss
C. Mild fever, night sweat
D. Obstruction, hematochezia, palpable mass
4) 진단 : endoscopic & surgical biopsy à AFB 증명
5) 감별진단 : 크론병, lymphoma, amebiasis, cancer, etc
6) 치료 : anti-Tbc medication